por Thalita Oliveira Belber e Gabriela de Almeida Hilsdorf Dias

As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a financiar tratamentos que não estiverem na lista mantida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o chamado “rol taxativo”.

A determinação está na lei nº 14.454/2022, que foi sancionada pelo Presidente da República, a qual altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a ANS, o rol de procedimentos e eventos em saúde consiste em uma lista, aprovada por meio de Resolução da Agência, em que são elencados os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a segmentação assistencial do plano.

Essa lista é atualizada periodicamente e serve como referência básica para a assistência prestada pelos planos de saúde suplementar, detalhando os procedimentos e tratamentos que obrigatoriamente deveriam ser oferecidos, e que, até o momento, deixava a critério dos planos de saúde a concessão de exames e tratamentos que não estavam na lista.

Assim, em muitas situações o tratamento de procedimentos que estivesse fora da lista da ANS acabava sendo decidido pelo Poder Judiciário.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que esse rol, em regra, seria taxativo, e que, portanto, as operadoras de saúde não estariam obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, o que poderia causar a descontinuidade de tratamentos já obtidos pelos beneficiários, especialmente àqueles que são portadores de doenças raras ou os casos em que o problema de saúde demandaria várias intervenções médicas.

No entanto, com a mudança da legislação, agora a norma determina que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps) será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde, estando as operadoras obrigadas a fazerem os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos no rol, desde que cumpridas as seguintes condições: tenha eficácia comprovada cientificamente; seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, conforme especificado no art. 10°, parágrafo 13, inciso I e II, da lei 9.656/1998.

Além disso, a Sumula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que, havendo expressa indicação médica, a negativa do plano para cobertura do tratamento médico sob o argumento de natureza experimental ou sobre a falta de previsão no rol da ANS é abusiva, veja-se:

“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Outra modificação importante feita na lei determina que as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde também estarão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor.

Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 50 milhões de pessoas contratam planos de saúde no Brasil. Assim, a sanção visa garantir mais segurança a esses usuários.

Ademais, a ANS ressalta que o processo de revisão do rol não será alterado. Isso quer dizer que a agência continuará recebendo e analisando propostas de inclusão de forma contínua, com as incorporações podendo acontecer a qualquer momento e com ampla participação social.

Portanto, é abusiva a negativa do plano de saúde em cobertura de tratamentos ou procedimentos que não estão elencados no Rol da ANS pelos motivos elencados acima, sendo certo que, em caso de indicação médica, a operadora de saúde deve cobrir o tratamento ou procedimento ao beneficiário do plano, de forma integral.